TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH)


El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es una de las alteraciones que afectan más comúnmente a los alumnos

En la etapa  pre escolar y primaria. En las últimas décadas el diagnóstico del  TDAH se ha convertido en uno de los más frecuentes en la neurología y psicología infantil. Muchos especialistas  psicólogos, neurólogos, neuro psicólogos, médicos, fisiólogos, pedagogos, educadores y psiquiatras- intentan comprender este problema para responder a una serie de cuestionamientos prácticos: ¿Corno se puede ayudar a estos niños?, ¿Cómo facilitar su estancia en los jardines de niños y en la escuela primaria?, ¿Qué recomendar a los padres?, ¿Se deben o no tomar medicamentos?, entre muchas otras.

Es muy importante diferenciar el trastorno del rasgo. Es decir no todos los niños con hiperactividad o con atención dispersa presentan un déficit de atención. El TDAH es una entidad clínica más o menos bien definida que requiere de un número significativo de hallazgos clínicos y psicométricos para que se establezca. Es fundamental diferenciar entre el trastorno y el rasgo para una adecuada intervención y manejo de los niños en la escuela y lo mismo para una conceptualización adecuada desde las perspectivas psicológica y psiquiátrica.

El DSM-IV describe tres trastornos diferenciados: 1) el trastorno por déficit de atención sin hiperactividad, 2) el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, y 3) el trastorno por déficit de atención, tipo residual.

DEFINICION

Para Vallet (1980) “la hiperactividad es un término que describe un conjunto de trastornos conductuales característicos. Con frecuencia se aplica a niños con alteraciones de aprendizaje y emocionales asociadas. Sin embargo, el concepto sólo es significativo cuando los componentes conductuales se especifican en un niño concreto”.

BERKLEY (1982,1990,1996) ha propuesto una definición de trastorno de atención con hiperactividad en la que se puede encontrar siete criterios:

1) Una significativa deficiencia de acuerdo a su edad de desarrollo de:

2) La atención.

3) Del control de impulsos.

4) De reglas de regulación de la conducta (obediencia, autocontrol y solución de problemas).

5) Que se inician en la infancia o en la niñez.

6) De naturaleza significativamente permanente.

7) Y no es resultante directamente de retardo mental severo, retraso del lenguaje, disturbio emocional o significativo impedimento sensorial o motor.

El DSM-III-R (1988) define al trastorno por déficit de atención con hiperactividad como un conjunto de síntomas que se caracterizan por una falta de atención, hiperactividad e impulsividad que se manifiesta en la escuela, la casa y otras situaciones sociales. URIARTE (1989) menciona que la hiperactividad es el problema psiquiátrico más común en la edad preescolar y escolar, y que es una de las patologías menos comprendidas, por lo que se cometen gran número de errores en su diagnóstico y tratamiento. SAFER y ALLEN (1979) refieren que el TDAH es “Desorden del desarrollo concebido como retraso en el desenrollo, que constituye una pauta de conduelo persistente, caracterizada por inquietud y falta de atención excesivas y que se manifiesta en situaciones que requieren inhibición motora.

Aparece en los primeros años de vida; se mantiene constantemente durante la niñez, año tras año, y tiende a declinar durante la adolescencia”. El problema real de los niños hiperactivos se plantea ante aquellas situaciones en las que se les exige control ele los movimientos y mantenimiento de la atención.

TERMINOLOGIA

Es importante hacer notar la gran variedad de nomenclaturas que le atribuyen los diversos investigadores y especialistas. Algunos de los términos que se utilizan son “Hiperquinesia”; “disfunción cerebral mínima”; “síndrome coreiforme”, “síndrome del niño hiperactivo”, “desorden del déficit de atención”; “problema de aprendizaje”, inestabilidad psicomotríz (Clasificación francesa de los trastornos mentales del niño y del adolescente, 1987), y actualmente es conocido como Desorden de la atención con o sin hiperactividad (DSMIV, 1994), “trastorno hiperkinético” (CIE-10, 1992). Los cambios de denominación frecuentes reflejan la inseguridad de los investigadores ante las causas subyacentes e incluso ante los criterios precisos para diagnosticar el trastorno.

En la actualidad ya no se utiliza los términos ele DCM, hiperactividad, hipercinético, hiperquinético y otros.

HISTORIA

El déficit de la atención tanto en niños como en adultos, es un trastorno que se ha diagnosticado con más frecuencia en los últimos 40 años.

Sin embargo ya se conocía en el siglo XVII. Por aquél entonces, John Locke, conociendo las necesidades de los niños afectados, buscaba “algo” que impidiera esa continua divagación de los pensamientos. En 1845, Hoffman describió magistralmente la historia del ahora ignorado Fidgety Phil, un muchacho que reunía todas las características  de este trastorno.

Aunque los primeros datos sobre la hiperactividad aparecieron en la segunda mitad del siglo XIX, fue el médico inglés G.F Still quien describió sistemáticamente las características del síndrome en el año 1902.

Still describe a un grupo de niños, en su práctica clínica quienes podrían ser diagnosticados en el presente como niños con desórdenes  de la atención: presentaban frecuentemente conducta agresiva, desafiante, resistencia a la disciplina, pobre autocontrol y sobre todo deficiencias en la atención.

En 193 7 y 1941 Bradley describe los efectos positivos de drogas estimulantes en niños con problemas de conducta, muchos de los cuales probablemente tuvieron trastornos de la atención.

Después de la II Guerra Mundial se inicia un gran interés por los desórdenes infantiles y dentro de ellos el estudio de la hiperactividad.

Uno de los trabajos más notables fue el de Strauss y Lehtinen (1947) y más tarde la revisión de Strauss y Kephart (1955) donde describen las características esenciales de la hiperactividad como “pobre periodo de atención, impulsividad y distraibilidad, como consecuencia de daño cerebral”.

En la década ‘del 60, el desorden hiperactivo (hiperquinético) queda firmemente establecido como una manifestación de daño cerebral, siendo el término preferido “daño cerebral mínimo” y más tarde, después de severas críticas de los neurólogos infantiles. “disfunción cerebral mínima”.

En 1968 cuando aparece la segunda edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de Desórdenes Mentales (DSM-II) aparecen los trastornos infantiles como reacciones y el síndrome hiperactividad infantil es denominado como “reacción hiperquinética infantil”, especificando que si las conductas fueran causadas por daño cerebral deberían ser diagnosticadas bajo otro rubro el de “síndrome orgánico cerebral no psicótico”.

Virginia Douglas a fines ele los 70s e inicios de los 80s presenta un artículo interesante en el que plantea retitular el problema como un desórden por déficit de la atención. Este cambio se ve reflejado en la clasificación de la DSM-IlI-R (1980) quien incluye “trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad. La DSM-III-R distingue dos tipos: uno con hiperactividad y el otro sin hiperactividad. Por esa época la investigación del segundo tipo era pequeña y causó mucha controversia.

Pero en 1987 la revisión de la DSM-IlI-R elimina el subtipo de sin hiperactividad .

Con la aparición del DSM-IV (1994) vuelve a retomar el concepto de la DSM-III-R (1980) y considera el desorden por déficit de atención con o sin hiperactividad. En la última edición de la CIE-10 (1992) se propone la categoría diagnóstica de “Desorden hiperquinético” en el cual se considera: (1) disturbio de la actividad y atención, (2) desorden de la conducta hiperquinética, (3) otros desórdenes hipe ·quinéticos, y (4) desorden hiperquinético inespecificado.

ETIOLOGIA

Las causas de este trastorno aún no terminan de estudiarse, y aunque poco a poco se está aclarando, existen bastantes discrepancias y confusiones entre los científicos dedicados a estudiarlo:

La investigación desarrollada sobre las causas de la hiperactividad es básicamente correlacional, por lo que las afirmaciones sobre el peso de diferentes factores es meramente inferencia!. Los factores íntrasujeto (neurológicos, hereditarios, intoxicaciones … ,) han sido los más investigados (Barkley, 1988). Las variables ambientales parecen modular la severidad del trastorno pero no jugar un rol causal claro.

En estos últimos años se acepta que este desorden es multicausal, con cierta preponderancia en lo genético, neurológico, bioquímico y ambiental. De hecho, hay tantas causas posibles de la hiperactividad, que es difícil conocer el origen de cualquier caso particular. Ahora se cree que el TDAH obedece a alteraciones en ciertas funciones cerebrales. En 1990 en regiones corticales y subcorticales específicas (Barkley, 1988) hasta la deficiencia en ciertos neuro transmisores, corno la dopamina y norepinefrina.

Las Estructuras cerebrales afectadas en el TDAH emplean dopamina para comunicarse entre sí (flechas verdes). La investigación  sugiere que los pacientes podrían haber experimentado mutaciones en los genes que codifican ya sea al receptor de dopamina D4, que recibe las señales que llegan, ya al transportador de dopamina, que atrapa para su re-utilización la dopamina liberada. La sustancia negra, donde la muerte de las neuronas productoras de dopamina causa la enfermedad de Parkinson, no es afectada en el TDAH. (Russell A. BARKLEY. Rev. Investigación y Ciencia, noviembre, 1998).

Esta última hipótesis se apoya en la experiencia contrastada del efecto de los psicoestimulantes en la disminución de la hiperactividad, a través del incremento que produce en dopamina y norepinefrina (Pascual, 1989). Thiessen y Mill (en Porte/lana, 1991) afirmaron que puede existir un déficit vitamínico en los niños hiperactivos.

La mayoría de autores sostienen que aunque no hay una lesión anatómica cerebral, puede existir una disfunción asociada a un retardo en la maduración del sistema nervioso central llegando a asignársele bastante importancia al rol jugado por elementos de tipo bioquímico. La mayor parte de las veces se ha atribuido a lesiones orgánicas no bien definidas, y con frecuencia se confunde con el síndrome de daño cerebral mínimo. Numerosos trabajos han demostrado que, aun cuando la evidencia de daño cerebral en la hiperactividad, resulta en muchos casos innegable; en otros, los exámenes neurológicos no indican anormalidad alguna (Granell, 1965; Werry, 1968; Satterfield y colaboradores, 1973; Daniels, 1971; Kenny, 1971; Rutter y Hersov, 1975; Sprague, 1971; etc.).

Taylor (1998) la gran mayoría de los niños que sufren de hiperactividad no presentan un daño cerebral. Muchos de ellos revelan algún aspecto inmaduro en el desarrollo psicológico, y es muy probable que futuras investigaciones descubran que esto se debe a un desarrollo lento de ciertas partes del cerebro (Pág. 157). Esta hipótesis es corroborada por Golden (1981) al mencionar que las disfunciones neurológicas son causa de hiperactividad cuando las células cerebrales no funcionan adecuadamente, propiciando en el niño dificultades de la atención y en la capacidad para responder al medio que lo rodea, y afirma: “muchos niños hiperactivos tienen disfunciones cerebrales debido a algunas formas de desequilibrio químico en el cerebro” Pág. 21).

Hallazgos físicos y de laboratorio

El TDAH no es lo suficientemente severo como para manifestarse mediante signos neurológicos comunes (“duros”), pero sí a través de disturbios neurológicos mínimos (signos “blandos”), p.e.: compromiso de coordinación motora fina, inapropiada para la edad; fallas en movimientos rápidos, flexión y extensión de los dedos; pobre coordinación entre el pulgar y los demás dedos, así como para pronación y supinación. La torpeza general de movimientos tiene aveces características cordiformes o atetoides. Puede observarse dificultad para atrapar una bola o para dibujar verticales entre conjuntos de horizontales, debido a lateralización y deficiente coordinación ojo-mano.

Pruebas psicológicas normales no excluyen el diagnóstico. Estadísticamente hay una relación inversa entre CI e inquietud. El Bender en niños con alteraciones percepto-cognoscitivas incluye rotación de dibujos, dificultad en ángulos, mala reproducción y perseveraciones. El WISC, especialmente en el niño hiperactivo, impulsivo e hipomaniaco, mide fallas en pruebas de clasificación y provee pistas en relación con las principales áreas de disfunción cerebral, en el hemisferio izquierdo mermando el CI verbal o en fallas derechas disminuyendo el CI de ejecución. El TDAH no refleja en sí una lesión anatómica sino una demora selectiva en la maduración del SNC y el EEG se solicita especialmente si se desea descartar actividad convulsinógena; el trazado puede ser anormal en buen número de casos, principalmente en presencia de CI bajo, llegando la asociación TDAH retardo mental a 65% de alteraciones en el EEG.

2. Complicaciones durante el embarazo y el nacimiento

Según la obra “El libro del niño hiperactivo”, otros factores que pueden estar relacionados con el TDAH son el consumo de alcohol o drogas durante la gestación por parte de las madres. Una investigación llevada a cabo en Alemania indica que la hiperactividad asociada a la exposición prenatal al alcohol se mantiene hasta la niñez y, en menor medida, hasta la adolescencia (Steinhausen, Willms y Spoohr, 1993).

Parece que el tabaquismo materno durante el embarazo estimula la hiperactividad. Un estudio en niños hiperactivos con grupos de control adecuados mostraron que las madres de niños hiperactivos fumaban considerablemente más durante el embarazo y en otras épocas que las madres de niños control. En cambio no se observó ninguna influencia del patrón de tabaquismo de los padres en los dos grupos.

Hay mayor frecuencia de hemorragia vaginal y preclampsia, con un 20% de prematuros y niños de bajo peso al nacer. Es probable hallar anoxia, encefalitis, trauma craneano, hipoglicemia, etc. Rapaport estima que puede encontrarse aumento de dopamina-B-hidroxilasa. Existe un aumento en la excreción de dextroanfetamina en niños con hiperactividad orgánica. Los niveles de catecolaminas y su recaptación, disminuidos en estos niños, mejoran al administrar medicamentos psicoestimulantes. Puede postularse que las deficiencias en neurotransmisión se traducen en problemas de atención y autocontrol. Ya más raramente, se han reportado casos de galactosemia; empleo de talidomida o cuadro de roseóla durante el embarazo; síndrome de Klinefelter; desnutrición; eritroblastosia fetal; corea; microcefalia, y partos distócicos incluso resucitación.

3.Causas genéticas.

El aspecto genético en estos últimos tres años está tomando fuerza, ya que se ha encontrado que, cuando llevan a un niño con TDA/H, al médico o al psicólogo, resulta que uno de los padres o ambos, sin saberlo, presenta también TDA/H o pasaron por el mismo problema; estimándose de la misma manera, que la probabilidad de heredar la condición si uno de los padres sufre de ella es de 55% a 92% (Biaggi, 1998). En ocasiones el pequeño paciente puede ser descrito por su abuelita corno “igual corno era el papá”. Los estudios cromosómicos son generalmente negativos. En el fondo hay la certeza también de que el cromosoma XI (que tiene que ver con los trastornos sociales) esté alterado.

4. Causas ambientales

Aunque a veces se han mencionado posibles alergias a aditivos, carencias nutricionales crónicas, exposición prenatal a drogas y alcohol (Ross y Ross, 1982), etc., corno factores desencadenantes de este trastorno, no existe evidencia contrastada de tal relación (Barklev, 1990).

A pesar de que las variables intrasujeto parecen ser los factores causales primarios, el papel que en el desarrollo y mantenimiento de estas conductas tiene el contexto en que el niño se desenvuelve es importante. Por ejemplo, los estilos interactivos familiares y las condiciones de vida precaria resultan una variable de relevancia par<t explicar la evolución del trastorno. Asimismo, la inadecuada planificación instruccional puede facilitar o afianzar patrones de conduela hiperactivos.

Está ampliamente conocido que la intoxicación por plomo es dañina para los seres humanos. Se han asociado altos niveles de plomo con déficit graves en el funcionamiento biológico, cognición y en el comportamiento.

5. Factores psicosociales

Ambientes caóticos o desorganizados, los trastornos psicopatológicos de los padres o maltrato infantiL p1:1eden ser predisponentes en algunos casos; esto, como se explicó antes, es dado en pa1ie por la frustración y el fracaso de los padres para corregir la inquietud y conducta tan difícil de estos níf1os –no raramente considerados “malos” o requiriendo castigo.

INCIDENCIA Y CURSO EVOLUTIVO DE LA HIPERACTIVIDAD

El Instituto de Ciencias de la Salud de los EE.UU. dicen que el promedio de niños con trastornos de la atención es alto. Se calcula que por lo menos el 15% o más tienen este déficit o trastorno y sólo el 5% lo sufren la niñas. Es interesante esta diferencia (Patton, 2003). El 10% de estos niños toman medicinas.

Según Velasco (1992), Vallet (1980) y ratificado por los manuales DSM-III (1988) y el DSM-IV (1994) este trastorno es muy frecuente ya que se presenta entre el 3 y 5% de la población infantil, afectando más a los niños que a las niñas, en una proporción de 9 a 1. Este trastorno generalmente comienza a los 4 años, pero muchas veces se le identifica hasta que el niño inicia su escolaridad. Por lo anterior, es de suma trascendencia que esta alteración se detecte en la etapa preescolar a través de la identificación, por los padres o maestros, de los rasgos conductuales que indiquen la posibilidad de que el niño presente dicho trastorno.

Uriarte (1989) señala que entre maestros y padres ele familia ex:ste la creencia generalizada de que muchos niños, que en realidad presentan este trastorno, son flojos, traviesos o desobedientes, y, por tanto, no buscan una ayuda profesional, lo cual los pone en alto riesgo de fracaso escolar. Más aún, la falta de tratamiento y manejo adecuado del síndrome hace que muchos padres y educadores quieran controlar la conducta de los niños por medio de agresión física y castigos añadiendo efectos negativos de tipo emocional a los problemas escolares ya mencionados.

Los indicadores del TDAH en los distintos momentos evolutivos son los siguientes:

1. De 0 a 2 años: Descargas mioclónicas durante el sueño, problemas en el ritmo del sueño y durante la comida, periodos cortos de sueño y despertar sobresaltado, resistencia a los cuidados habituales, reactividad elevada a los estímulos auditivos e irritabilidad.

2. De 2 a 3 años: Inmadurez en el lenguaje expresivo, actividad motora excesiva, escasa conciencia de peligro y propensión a sufrir numerosos accidentes.

3. De 4 a 5 años: Problemas de adaptación social, desobediencia y dificultades en el seguimiento de normas.

4. A partir de 6 años: Impulsividad, déficit de atención. Fracaso escolar, comportamientos antisociales y problemas de adaptación social.

A pesar de que la hiperactividad se desarrolla desde los primeros años de vida, es en el nivel escolar donde se detecta con mayor claridad a los hiperactivos, ya que éstos tienen serios problemas en el aprendizaje.

Las dificultades de atención en niños pequeños suelen pasar desapercibidas hasta que las demandas escolares las hacen me ni fiestas. En lo que respecta a la actividad motriz, puede detectarse en niños de 2 o 3 años que se mueven excesivamente y que no se dejan controlar. Es en la edad preescolar y, sobre todo, escolar cuando los síntomas se manifiestan de modo evidente, al tener que enfrentarse con unas normas de conducta socio grupal y tener que desarrollar las habilidades académicas.

Aunque se menciona que la tendencia a la hiperactividad desaparece entre los 12 y 18 años de edad, hay suficiente evidencia que indica que el hiperquinético puede tener serias dificultades para adaptarse y superar sus problemas de aprendizaje más allá del límite mencionado, y además asociarlos a conducta antisocial e inmadurez emocional. Alrededor de un tercio de los individuos diagnosticados en la niñez persisten reuniendo los criterios en la adultez y el diagnóstico de personalidad antisocial se halla en un 20% de los niños diagnosticados.

Las diferentes estadísticas demuestran que entre un 5% y un 10% ele los niños de la escuela básica presentan ese problema; de éstos, entre un 70% y un 80% sufren trastornos de aprendizaje y entre un 30% y un 40% de los trastornos son de tal envergadura, que conducen a un retraso escolar importante.

Por lo anterior, es de suma trascendencia que esta alteración se detecte en la etapa preescolar a través de la identificación, por los padres o maestros, de los rasgos conductuales que indiquen la posibilidad ele que el niño presente dicho trastorno. Algunos autores refieren que este trastorno se puede detectar entre los 3 y 4 años de edad.

El adolescente y el adulto con TDAH

En los últimos años los médicos han comprobado que el TDAH no afecta sólo durante la infancia. “Es bastante típico dice el doctor Larry Silver que los padres traigan a un niño para que reciba tratamiento, y digan: “A mí me pasaba lo mismo cuando era pequeño”. Luego admiten que sigue siéndoles difícil hacer fila (cola) quedarse sentados sin moverse en una reunión y terminar las tareas que empiezan”. Actualmente se cree que alrededor de la mitad ele los niños con TDAH arrastran por lo menos algunos de sus síntomas hasta la adolescencia y la vida adulta.

Muchos niños hiperactivos crecen y se desempeñan como adultos normales y sólo unos pocos tienen desórdenes psiquiátricos o antisociales significativos. Durante la adolescencia, los que padecen TDAH quizás pasen del comportamiento peligroso a la delincuencia. “Solía preocuparme el hecho de que no llegara a entrar en la universidad dice la madre de un adolescente con TDAH Pero ahora sólo pido que no lo encierren en la cárcel”. Estos temores no son exagerados, como bien indica un estudio en el que se comparaba a 103 jóvenes híperactivos con un grupo de control de 100 niños que no sufrían ese trastorno. Para cuando los jóvenes del grupo hiperactivo llegaron a los 20 años dice la revista Newsweek- había dos veces más probabilidades de que hubieran sido arrestados, cinco veces más de que hubieran cometido delitos graves y nueve veces más de que hubieran cumplido una pena de prisión”.

A un adulto, el TDAH le plantea una serie de problemas muy particulares. La doctora Edna Copeland dice: “El muchacho hiperactivo puede convertirse en un adulto que cambia con frecuencia de empleo, es despedido muchas veces, se pasa el día perdiendo el tiempo y es inquieto”. Cuando no se entiende la causa de estos síntomas, la relación matrimonial se resiente”. En una simple conversación dice la esposa de un hombre con TDAH ni siquiera oía todo lo que yo le decía. Era como si estuviera siempre en otro lugar “.

Por supuesto, estos rasgos de personalidad son comunes entre muchas personas, al menos hasta cierto grado. Hay que preguntar si la persona siempre ha tenido esos síntomas”, dice el doctor George Dorry. Por ejemplo, él indica que si un hombre es olvidadizo sólo desde que perdió el empleo o desde que su esposa dio a luz, no se trata de un trastorno.

Además, si alguien realmente padece TDAH, los síntomas están siempre presentes, es decir, afectan casi todo aspecto de la vida de la persona. Así era el caso de Gary, un hombre de 38 años, inteligente y enérgico, que parecía incapaz de terminar una sola tarea sin distraerse. Ha ocupado ya más de ciento veinte puestos de trabajo. “terminé resignándome a creer que nunca lograría nada”, dijo. Pero Gary, al igual que muchos otros niños adolescentes y adultos han recibido ayuda para sobrellevar el TDAH.

CARACTERISTICAS DEL TDAH

Los 3 características más importantes del TDAH son: INATENCION, HIPERACTIVIDAD e IMPULSIVIDAD.

1) Inatención

El problema de la inatención es observado como la inhabilidad del niño para mantener la atención o responder a las tareas o actividades de juego, y seguir las reglas e instrucciones tanto tiempo como otros niños de la misma edad. También suele observarse que el niño es más desorganizado, distraído y olvidadizo que otros de su edad.

Los padres y profesores suelen quejarse que estos niños pareciera que no escucharan bien, no pudieran concentrarse, que se distraen fácilmente, que no suelen finalizar sus tareas, que sueñan despiertos, y que cambian de actividad más frecuentemente que otros niños.

El problema de la atención se puede manifestar de dos formas: en un primer caso el niño se ve imposibilitado de completar las tareas que se le dejan; y en un segundo caso, el niño que tiene dificultades para diferenciar lo que es importante de lo que no lo es. Esto se llama dificultad para la Selección atentiva.

La desatención está presente hasta en un 85% de los niños con TDAH, con baja capacidad de concentración. Parecen no poder “filtrar” estímulos audio-visuales importantes y diferenciarlos de los que no lo son. La alta distractibilidad impide la persistencia en tareas abstractas o la finalización de las mismas. Ni los cuentos más interesantes logran cautivar su atención mucho tiempo; por el contrario, se creería que no están escuchando ni atendiendo.

El juego, breve y desordenado, no persigue ninguna secuencia o finalidad sino que el niño hiperactivo despliega una especie de inventario descuidado de los juguetes a su alcance, con los cuales se aburre rápidamente. Escritura y dibujos son superficiales, sucios e igualmente desordenados.

2) Hiperactividad

Más notoria en situaciones que requieren precisamente de inhibición motora. En el salón de clase, por ejemplo, no pueden quedarse tranquilos en su asiento sino que saltan, corren, se agitan. trepan más que otros niños, juegan ruidosamente, hablan excesivamente, interrumpen las actividades de otros, y ser menos capaces de esperar en fila o línea, de esperar su turno en los juegos.

Es por esto que son los profesores quienes merecen mayor credibilidad en la descripción de los síntomas, que se observan mucho menos en situaciones uno-a-uno. En el colegio interrumpen a los profesores y distraen a otros alumnos; no trabajan bien. En el hogar, los padres relatan siempre inquietud, dificultad para permanecer sentados viendo un programa de televisión interesante, problemas en la mesa en el manejo de cubiertos y vasos, generalmente levantándose varias veces durante una sola comida, cogiendo alguna olla caliente, cerrando bien duro las puertas. Los juguetes casi siempre están rotos o “desarmados”. El hiperactivo es molestamente ruidoso y parece ávido de hallar cualquier objeto o mueble sobre el cual treparse o balancearse, dando la impresión de necesitar siempre mayor espacio del que dispone. Pocos calculan riesgos y distancias, por lo cual sufren caídas repetidas y accidentes de diversa intensidad. Ni siquiera dormidos se quedan quietos, es la frecuente y desesperada queja de los padres, quienes tratan no raramente de controlarlos o aquietarlos mediante castigos, sin ningún éxito.

3) Impulsividad

Los niños con TDAH son impulsivos: no miden el peligro, se encaraman en cualquier parte sin medir el riesgo, cayéndose con frecuencia, por lo que habitualmente presentan heridas y hematomas en las piernas. Atraviesan las calles sin percatarse del tránsito, por lo que deben ser vigilados constantemente. Actúan sin pensar ni considerar alternativas, en su continuo cambio de actividades y dificultad para organizar tareas. Hacen comentarios fuera de tiempo; no escuchan las instrucciones que se les imparten cuando ya han empezado a hacer algo que no van a terminar. Desorganizan los juegos de otros niños, por lo que prefieren estar con niños algo menores; quizás comparten con éstos intereses y deseos poco elaborados. Se vuelven impopulares y rechazados por sus pares, debido a lo inmaduro e inquieto de su conducta, y las amistades no son duraderas. Un número considerable de hiperactivos ofrece historia de peleas o desafíos en el colegio, y hay estudios que muestran que del total de niños con estas alteraciones de conducta, un 38% presentan TDAH. Existen así mismo dificultades para la memoria auditiva y la discriminación auditiva, lo mismo que para la orientación espacial, derecha-izquierda, o para copiar dibujos simples o geométricos, como en la prueba psicológica de Bender. Olvidan lo poco que aprenden.

Generalmente los síntomas del TDA/H se manifiestan en la escuela o en el lugar donde el niño realiza el trabajo; la falta de atención e impulsividad se evidencian cuando el niño no parece entender lo que el maestro acaba de explicar, lo que provoca que realice las tareas de manera inadecuada. La impulsividad, por su parte, se presenta al hacer comentarios fuera del tema que se está tratando, al interrumpir al maestro y a los compañeros bruscamente, al no ser capaz de esperar su turno en el juego, etc. (Kaplan y Kinsbourne, 1990).

Otras anormalidades asociadas pueden incluir:

1. Temerario/impulsivo

2. Propenso a accidentes.

3. Se ven envueltos en problemas disciplinarios porque actúan “sin pensar”, no porque sea una conducta desafiante a las reglas.

4. Relaciones con los adultos suelen ser desinhibidas con carencia de reserva o cuidado.

5. Impopulares con otros niños y pueden ser aislados.

6. Frecuentes retrasos específicos en lenguaje y motricidad.

7. Baja autoestima.

8. Problemas asociados con el funcionamiento académico, presentan un tipo de discapacidad del aprendizaje, desorden del habla, mala letra, mala ortografía.

Hallazgos físicos y de laboratorio

El TDAH no es lo suficientemente severo como para manifestarse mediante signos neurológicos comunes (“duros”), pero sí a través de disturbios neurológicos mínimos (signos “blandos”), p.e.: compromiso de coordinación motora fina, inapropiada para la edad; fallas en movimientos rápidos, flexión y extensión de los dedos; pobre coordinación entre el pulgar y los demás dedos, así como para pronación y supinación. La torpeza general de movimientos tiene aveces características cordiformes o atetoides. Puede observarse dificultad para atrapar una bola o para dibujar verticales entre conjuntos de horizontales, debido a lateralización y deficiente coordinación ojo-mano.

Pruebas psicológicas normales no excluyen el diagnóstico. Estadísticamente hay una relación inversa entre CI e inquietud. El Bender en niños con alteraciones percepto-cognoscitivas incluye rotación de dibujos, dificultad en ángulos, mala reproducción y perseveraciones. El WISC, especialmente en el niño hiperactivo, impulsivo e hipomaniaco, mide fallas en pruebas de clasificación y provee pistas en relación con las principales áreas de disfunción cerebral, en el hemisferio izquierdo mermando el CI verbal o en fallas derechas disminuyendo el CI de ejecución.

El TDAH no refleja en sí una lesión anatómica sino una demora selectiva en la maduración del SNC y el EEG se solicita especialmente si se desea descartar actividad convulsinógena; el trazado puede ser anormal en buen número de casos, principalmente en presencia de CI bajo, llegando la asociación TDAH retardo mental a 65% de alteraciones en el EEG.

EVALUACION DE LA HIPERACTIVIDAD

Los niños hiperactivos constituyen un grupo muy heterogéneo. No todos presentan las mismas conductas alteradas. No coinciden en su frecuencia e importancia ni en las situaciones o ambientes en los que se muestran hiperactivos. Además, incluso difieren respecto al origen y posibles causas de sus problemas. Así en la evaluación del niño hiperactivo intervienen varios profesionales, médicos (neurólogo, pediatra, psiquiatra), psicólogos y maestros fundamentalmente buscando un criterio común para la puesta en marcha de la terapéutica a seguir:

Una gran gama de condiciones asociadas pueden complicar el cuadro clínico y explicar por qué estos son evaluados por tantas especialidades en su presentación. Los psiquiatras verán niños con trastornos de conducta y oposicionistas, los pediatras atenderán niños con torpeza, desorganización o trastorno del aprendizaje generales o específicos, los neurólogos se encontrarán involucrados por trastornos epilépticos o tics asociados.

La evaluación se concreta en las siguientes áreas:

a. Estado clínico del niño. Este aspecto se ocupa de los comportamientos alterados y anomalías psicológicas que presenta actualmente.

b. Nivel intelectual y rendimiento académico. Los informes que proporciona el colegio han de referirse a cómo es la conducta del niño y sus calificaciones académicas en el curso actual y cómo han sido en años anteriores. En esta evaluación se tienen en cuenta tanto los aspectos positivos como los negativos.

c. Factores biológicos. Se evaluarán mediante un examen físico exhaustivo para detectar posibles signos neurológicos, anomalías congénitas u otros síntomas orgánicos que resulten de interés.

d. Condiciones sociales y familiares. Se analizan: nivel socioeconómico, comportamientos de los miembros de la familia, clima familiar, relaciones interpersonales, tamaño, calidad y ubicación de la vivienda familiar, normas educativas, disciplina, cumplimiento de normas y horarios, actitudes de los padres hacia los problemas infantiles, factores o acontecimientos desencadenantes de los conflictos.

e. Evaluación del ambiente escolar. La evaluación de este aspecto está justificada por el papel que desempeña la escuela tanto en la detención de las alteraciones infantiles como en el tratamiento posterior. El interés se centra en dos áreas: (a) factores personales, y (2) organización estructural del centro. Respecto a los factores personales, se analizan las actitudes de los maestros cuando los alumnos violan la disciplina o incumplen las normas escolares, así como las pautas de conducta que éstos profesionales adoptan cuando han de dirigir las clase; en definitiva, se trata de averiguar si son profesores autoritarios o flexibles. En cuanto a la organización del centro, interesa sobre todo los aspectos materiales y de funcionamiento, así como la ubicación del mismo y su estructura organizativa.

DIAGNOSTICO DEL TDAH

La evaluación que el psicólogo realiza es de gran importancia para el diagnóstico, ya que ésta permite un pronostico acerca de las dificultades de aprendizaje que el trastorno acarrea. Se recomiendan pruebas que sirvan para obtener el coeficiente intelectual, así como aquéllas que permitan evaluar los niveles perceptuales del niño y su conducta adaptativa.

El diagnóstico adecuado y temprano de este trastorno es de gran ayuda para permitir un tratamiento inmediato que evite que el niño siga acumulando otros tipos de conducta disfuncional que agraven de esta manera el trastorno existente. Es necesario que se elabore el diagnostico de manera conjunta con la participación de un psicólogo y de un médico, tomando en cuenta los antecedentes, inicio, desarrollo, análisis físicos y psicométricos. Por lo tanto, para establecer el diagnóstico del TDAH es necesario la realización de un cuidadoso examen clínico neurológico y de evaluaciones neuropsicológicas. Se ha descrito que los niños con TDAH tienen mayor número ele dismorfias menores y de macrocefalia que los controles sanos. El TDAH se asocia con otros trastornos del desarrollo, incluyendo problemas de aprendizaje. torpeza motora o del lenguaje. En estos casos el examen clínico neurológico puede evidenciar la presencia de signos blandos-hipotonía, temblor, cincinesias o alteraciones corporo espaciales y de lateralidad.

Los estudios neurofisiológicos y por imágenes están indicados cuando el médico quiere descartar otras patologías. El mapeo de los potenciales evocados cerebrales, las técnicas neurométricas y los estudios con tomografía por emisión de positrones pueden ser de utilidad para la investigación de los pacientes, pero no son imprescindibles en la práctica clínica.

En el exámen psicológico, se utiliza la entrevista a los padres y a los profesores, la Historia Clínica y la observación del comportamiento. Como instrumentos se utiliza las Escalas de calificación de conductas como la Escala de Conners, que es fácil de utilizar y existen pruebas favorables con respecto a su validez. De igual forma se pueden utilizar pruebas de inteligencia y las pruebas de logro escolar, pruebas neuropsicológicas, etc.

Ha habido algunos intentos por medir objetivamente la actividad motora, ya bien sea con base en aparatos o dispositivos especiales (Schulman y colaboradores, 1965; Sprague, 1971), a cuestionarios o escalas (Petterson, 1961; Werry y colaboradores, 1968; Hutt y Hutt, 1964 y 1970; Werry y Quay, 1968; Conners, 1969) o a técnicas de observaciones y registros especialmente elaboradas (Patterson, 1964; Doubros y Daniels, 1966; Rapaport y Benolt, 1975); sin embargo, debido a la sofisticación excesiva de algunos de estos aparatos, a la falta de normas de los cuestionarios o escalas y a la falta de entrenamiento en técnicas de observación y registro conductual en nuestro medio, estas mediciones objetivas no se estan realizando en la rutina clínica. Así, la mayoría de las veces, el diagnóstico es dado con base en muestras deficientes de conducta, al informe subjetivo de los familiares, o a las impresiones subjetivas y no comparadas de observadores no entrenados.

Quienes primero ponen el dedo en la llaga y diagnostican a un niño como hiperkinético son generalmente los profesores. El profesorado y personal escolar ha ido interviniendo en forma cada vez más importante en el diagnóstico de estos niños, y son generalmente ellos quienes envían al niño al especialista y comunican su preocupación a los padres.

Diagnóstico a nivel de escuela

Actualmente se ha desarrollado una variedad de escalas destinadas a medir la conducta a nivel de clase. Estas escalas son directas y relativamente fáciles de aplicar. La escala más divulgada es la de Conners (1969) que mide en forma objetiva la conducta en el salón de clases, la participación en grupo y la actitud hacia la autoridad.

Según sus autores, las distintas escalas elaboradas serían capaces ele ayudar a distinguir entre niños hiperactivos y niños normales. Otra forma de diagnóstico a nivel de la sala de clases se basa en la llamada “observación sistemática”, que es una técnica donde se observa al niño en distintos periodos y se obtiene una información objetiva. Este tipo de instrumentos puede usarse dentro del salón de clases, como también durante los recreos.

Diagnóstico a nivel de hogar

Considerando que los niños viven en permanente contacto con la familia se han creado varias escalas destinadas a diagnosticar la actividad de los niños en la casa. Estas escalas contienen criterios de observación en varias situaciones, como por ejemplo: durante la comida, observando televisión, haciendo tareas, jugando, durmiendo y fuera ele la casa.

La información proporcionada por las madres en relación con trastornos del sueño y de la actividad en los niños hiperactivos ha resultado ser, dos años después, un buen pronóstico de problemas de conducta.

Al compararse la información que dan los profesores y los padres, pareciera que estos últimos, debido a los lazos emocionales y afectivos con sus hijos, no darían diagnósticos tan objetivos como aquellos proporcionados por los maestros.

El diagnóstico adecuado y temprano de este trastorno es de gran ayuda para permitir un tratamiento inmediato que evite que el niño siga acumulando otros tipos de conducta disfuncional que agraven de esta manera el trastorno existente. Es necesario que se elabore el diagnóstico de manera conjunta con la participación ele un psicólogo y de un médico, tomando en cuenta los antecedentes, inicio, desarrollo, analisis físicos y psicométricos.

Los criterios diagnósticos específicos para el TDAH se encuentran en el DSM-IV (1994) y aquéllos para el Trastorno hiperquinético en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10-1992-93), manual publicado por la OMS. El objetivo principal del diagnóstico es describir el funcionamiento de un individuo dentro de un contexto social, de forma que pueda dictaminarse sobre la normalidad y los posibles tratamientos. La evaluación del TDAH debe iniciarse desde una perspectiva amplia e incluir diferentes procedimientos afín de evaluar las manifestaciones principales y secundarias del trastorno, el funcionamiento familiar y el funcionamiento biológico. En segundo lugar, suele requerir la evaluación en diferentes ambientes y frente a un contexto evolutivo cambiante, por lo tanto qué es lo que se evalúa y cómo se lleva a cabo variará hasta cierto punto con el nivel de desarrollo.

Luego de décadas, ahora tanto el DSM-IV como el CIE-10 reconocen los mismos problemas de conducta como la base del diagnóstico, en grupos casi idénticos de 18 síntomas. Sin embargo persisten tres diferencias mayores en las reglas de decisión.

En el modelo de gran alcance de Barkley incluye entrevista con el niño, con los padres y con los profesores, escalas de calificación de conducta estandarizadas, la observación de comportamiento, reconocimientos médicos, tests de inteligencia y otros procedimientos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Los criterios habituales se refieren al nivel intelectual normal y a la no evidencia de psicosis o trastorno neurológico grave (Whalen, 1989) como características diferenciales de la Hiperactividad frente a otros trastornos que pueden conllevar un patrón de conductas similar (deficiencia mental, síndromes pervasivos, etc.). Se han propuesto (Miranda y Santamaría, 1986; Brioso y Sarriá, 1990) como criterios para el diagnóstico diferencial de la hiperactividad, junto con la presencia de las tres características definitorias del trastorno, los siguientes: 1) inteligencia normal, 2) inquietud motriz y reducidos periodos de atención (según lo esperable por la edad), 3) aparición del trastorno en los primeros años de vida, 4} ausencia de lesiones cerebrales o déficit sensoriales, y 5) ausencia de condiciones socio ambientales muy deficitarias.

En bebés y niños pequeños, es difícil diferenciar los síntomas ele la hiperactividad de las conductas propias de la edad. La falta de atención es también común entre los niños con retardo mental y en los niños de buen nivel intelectual en ambientes poco estimulantes, desorganizados o inadecuados. Por otra parte, el patrón de conducta hiperactiva puede aparecer como respuesta a una situación psicosocial estresante (por ejemplo, enfermedad grave de los padres) o a un tratamiento con fármacos, por lo que conviene rastrear estas posibles relaciones para no errar en el diagnóstico.

Por otra parte, el rechazo ante las tareas escolares parece acercar a los niños hiperactivos a la categoría diagnóstica de trastorno de conducta oposicionista. No obstante, cabe apuntar que mientras los niños con conducta oposicionista suelen rechazar las tareas escolares por su deseo de no plegarse a las exigencias de los otros, el hiperactivo las rechaza por las dificultades que encuentra para resolverla. No obstante, puede desarrollar actitudes oposicionistas para justificar o racionalizar su fracaso, quitándole importancia, etc.

DIFICULTADES ASOCIADAS

Los rasgos asociados a la hiperactividad varían según la edad y el nivel de desarrollo del niño y pueden incluir baja tolerancia a la frustración, labilidad emocional, reacciones bruscas, rechazo social y pobre autoestima. Determinadas anomalías físicas menores (paladar ojibal, baja implantación de orejas, hipertelorismo, etc.) se presentan en estos niños con mayor frecuencia que en la población en general.

Por otra parte, los problemas de falta de atención, impulsividad y actividad excesiva predisponen a otras dificultades, a menudo más severas que éstos. Las mas frecuentes se relacionan con el bajo logro académico, altas tasas de agresividad e inconformismo y problemas en las relaciones con los iguales. La desinhibición social, la falta de precaución en situaciones de peligro y el quebrantamiento impulsivo de normas suelen considerarse rasgos asociados a este trastorno (CIE-10).

Con respecto al logro escolar, los padres y profesores informan frecuentemente de sus bajos logros académicos de estos niños en comparación con los de sus compañeros (Barkley, 1990). Al presentar tasas significativamente más bajas de conducta centrada en la tarea durante !os periodos e instrucción y en los de trabajo independiente, tienen menos oportunidades de responder adecuadamente y completar las tareas. Esto se ha de relacionar con el dato de que más del 80% de los niños con este trastorno, presentan también problemas académicos (Cantwell y Baker, 1991) y entre un 20 y un 30% son diagnosticados como “trastornos de aprendizaje” debido a un déficit en la adquisición de habilidades académicas específicas. Los estudios de seguimiento indican un alto riesgo de fracaso escolar crónico, operativizado en altas tasas de repetidores y de abandono escolar (Barkley, Fisher, Edelbrock y Smallish, 1990).

Las conductas impulsivas y de falta de atención parecen actuar disruptivamente también en cuanto al logro social. Los déficit más comunes incluyen intentos inadecuados de participar en actividades de grupo, pobres habilidades conversacionales, soluciones agresivas a conflictos con iguales y facilidad para perder el control ante la frustración en situaciones sociales. El déficit parece referirse a la puesta en marcha de habilidades sociales adecuadas y no tanto a las habilidades sociales en sí mismas. Si recordamos la distinción entre conocimiento social y comportamiento social, el déficit se referiría a este último. Es decir, no es que el niño no conozca los comportamientos adecuados sino que no los actualiza.

PRONOSTICO

El pronóstico varía de acuerdo a la intensidad del cuadro. precocidad del diagnóstico y a la participación familiar en el contexto social del niño. La evolución de la hiperactividad no se caracteriza por seguir una línea uniforme ni específica. El pronóstico conlleva impulsividad, fracaso escolar, comportamientos antisociales e incluso delincuencia. Según Whalen (1986) aproximadamente un 25% de los niños hiperactivos evolucionan positivamente, con cambios conductuales notables y sin que tengan dificultades especiales durante la adolescencia y la vida adulta. El DSM-III-R indica que, aproximadamente, un tercio de los individuos diagnosticados en hiperactividad en la infancia, muestran signos del trastorno en la edad adulta. Los niños que son hiperactivos en todos los ambientes tienen un peor pronóstico porque sufren con más frecuencia las consecuencias negativas que sus comportamientos alterados provocan en la familia, colegio y grupo de amigos; ele este modo, se vuelven más vulnerables y, por tanto, aumenta el riesgo de que desarrollen comportamientos antisociales.

Una farmacoterapia instaurada oportunamente puede ahorrarle un sinnúmero de tropiezos, al facilitarles su adaptación académica y social. Empíricamente se observa un espacio de “aceleración” en la maduración global de los niños con TDAH tratados farmacológicamente durante varios semestres académicos. En general los síntomas disminuyen marcadamente alrededor de los 14 ó 15 años de edad. Existe, sin embargo, alguna relación reportada entre hiperactividad y desatención con ulteriores manifestaciones de desajuste social, conductual y sexual, así como mayor índice de problemas con la justicia.

TRATAMIENTO DEL TDAH

Toda iniciativa terapéutica en el campo infantil persigue el objetivo común de favorecer la adaptación y el desarrollo psicológico de los niños. Son numerosos los autores que se preguntan si el trastorno se resuelve mediante una intervención terapéutica centrada exclusivamente en el niño, o si, por el contrario  es necesario llevar a cabo actuaciones específicas sobre la familia y el colegio para implicar a los padres y el maestro en la terapia. En todo caso, el tratamiento de la hiperactividad consiste, desde hace varias décadas, en el uso de dos modalidades de tratamiento: el farmacológico (con medicación estimulante) y la aplicación de métodos conductuales y cognitivos.

Ambas modalidades de tratamiento han obtenido éxito al mejorar el comportamiento del niño en distintos aspectos. Así, las terapias que combinan medicación y métodos conductuales y cognitivos pretenden que los efectos conseguidos por los fármacos y técnicas conductuales por separado se sumen y acumulen para lograr que el niño mejore globalmente y su mejoría sea estable y mantenida a través del tiempo. Vamos a analizar cada de los tratamientos por separado:

Tratamiento farmacológico

Con mucho, el tratamiento más común para los niños hiperactivos es el uso de drogas, como la metilfenidato (Ritalin) o la dextroanfetamina (Dexedrina), que estimulan el sistema nervioso central. Gran cantidad de estudios revelan que estas drogas tienen efectos positivos a corto plazo: muchos niños muestran un mejoramiento en el comportamiento y reducen las interrupciones en el salón de clases, a pesar que quizá su desempeño en la escuela no cambie mucho. Sin embargo, los estimulantes pueden tener efectos colaterales, que incluyen insomnio, dolor de cabeza, náuseas y desempeño cognoscitivo deteriorado. Algunos niños también desarrollan una plática incesante y explosiones de cólera cuando reciben tratamiento con estos medicamentos. En algunos casos reducen el apetito de modo que puede originar disminución del peso.

Una minoría importante de niños que utilizan los medicamentos estimulantes no mejoran o tienen efectos secundarios desagradables. Algunos padres rechazan la terapia con estimulantes para sus hijos pensando que puedan caer en la dependencia o adicción, en tanto que otros la interrumpen de manera prematura, con frecuencia porque a los niños no les gusta tomar los medicamentos. Se ha comprobado también que la mejoría de la hiperadividad se ha asociado con la supresión o utilización de determinadas sustancias en la dieta. Algunos niños hiperactivos mejoraban su inquietud cuando se suprimían determinados aditivos y colorantes en la dieta. Determinados carbohidratos como los azúcares refinados pueden provocar hiperactividad. La glucosa puede actuar sobre la neurotransmisión aumentando el nivel de actividad cel niño.

Existe un consenso cada vez mayor acerca de que una combinación de intervenciones farmacológicas y conductuales proporciona el tratamiento óptimo para TDA/H. Por ejemplo, en un estudio, las medidas a corto plazo mostraron que un tratamiento combinado produce un desempeño en los niños con TDA/H que es muy similar al de un grupo de controles normales. Ambos tratamientos parecen tener un efecto positivo.

Tratamiento conductual

Amplio en su variedad de modalidades y casi siempre complementario a los fármacos; incluye psicoterapia, modificación de conducta y terapia familiar. La asesoría para los padres de niños con TDA/H puede ser útil. Es necesario que los padres estén informados sobre el trastorno; incluyendo su curso natural, las posibles y la prognosis probable con y sin tratamiento. Además se les deben dar sugerencias prácticas para el manejo diario de un niño con TOA/H.

El TDAH de un niño no exime a los padres de su obligación de disciplinarlo, aunque el niño tenga necesidades especiales. En el libro “Cuando su hijo es hiperactivo”, Bárbara Ingersoll comenta: “El padre que se limita a darse por vencido y deja a su hijo hiperactivo a rienda suelta, no le hace ningún favor. Como cualquier otro niño, el hiperactivo necesita disciplina firme y que se le muestre respeto como persona. Esto significa que hacen falta límites claros y recompensas y castigos apropiados”.

Los padres de niños hiperquinéticos generalmente hacen preguntas en relación con las causas del trastorno el uso de medicamentos, el pronóstico, la conducta a seguir con su hijo, etc. No solamente porque desde el punto de vista ético tienen derecho a las respuestas correctas, sino porque el proporcionárselas sirve a un fin terapéutico útil, el psicólogo debe dar las explicaciones empleando un lenguaje accesible, según el nivel de preparación de los padres (Velasco, 1978. Pág. 81).

Se busca eliminar frecuentes e innecesarios castigos y sentimientos de culpabilidad mutuos. En general, se recomiendan como complemento al manejo médico farmacológico, medidas de tipo conductual, mecanismos de recompensa positiva o pérdida de privilegios que ayuden al niño hiperactivo a predecir y comprender la disciplina familiar y sus responsabilidades. Padres y madres, comúnmente reticentes a emplear psicofármacos en sus niños, deben obtener una explicación fácil sobre la indicaciones de la medicación y su mecanismo de acción, incluyendo efectos secundarios. Por otra parte, el éxito de los psicoestimulantes es tan rápido y dramático que las familias prestan casi siempre una adecuada colaboración; al niño con TDAH debe proporcionársele un cierto tipo de supervisión y los padres deben mantener una comunicación periódica con sus profesores.

Tratamiento conductual-cognitivo

El tratamiento conductual de la hiperactividad se basa en el manejo de las consecuencias ambientales. Hablaremos de dos técnicas: las operantes y las cognitivas. Los métodos operantes se orientan hacia el control de las conductas alteradas y suponen que éstas dependen de factores, acontecimientos o estímulos presentes en el ambiente. Por tanto, al controlar las circunstancias ambientales es posible reducir, alterar y mejorar el comportamiento infantil. El modelo operante hace especial hincapié en las consecuencias que siguen a un comportamiento cuando aparece. Según este enfoque, las conductas se emiten y mantienen por los efectos que provocan en el ambiente.

Cuando una conducta es seguida de consecuencias ambientales favorables, se mantiene en el repertorio de comportamientos habituales del niño. En consecuencia, en los casos de hiperactividad, la atención diferencial que prestan los adultos actúa como reforzador. En aras a la adaptación del niño se recompensan conductas apropiadas como, por ejemplo, realizar las tareas escolares, prestar atención a las explicaciones del profesor, al material escolar, concluir a tiempo y correctamente los problemas propuestos, permanecer sentado, no hablar sin permiso del profesor, no tirar objetos, etc. Mientras que, por el contrario, se tratan de extinguir los comportamientos inadecuados. Es habitual que al principio del tratamiento las tareas que el niño ha de realizar para obtener ganancias sean de escasa complejidad, que irá en aumento a medida que progresa la terapia. El tratamiento de la hiperactividad tendrá lugar en el ambiente natural, es decir, en casa y en el colegio con lo cual deberá contarse con la participación de los padres y maestros quienes, en último caso  y siguiendo las instrucciones del profesional, van a administrar las recompensas tras los comportamientos adecuados y extinguir las conductas no apropiadas. Las técnicas operantes han demostrado mejoras a corto plazo en el comportamiento social de los niños y en sus resultados académicos. Dentro de las técnicas cognitivas debemos hablar de Entrenamiento en Auto instrucciones y del Método de resolución de problemas.

Las técnicas cognitivas parten de la base de que los niños hiperactivos tienen déficit en las estrategias y habilidades cognitivas que se requieren para ejecutar satisfactoriamente las tareas escolares. Por tanto, se considera que sus perturbaciones y comportamientos alterados son secundarios a las deficiencias cognitivas que les caracterizan. El Entrenamiento en Auto instrucciones consiste en modificar las verbalizaciones internas que un sujeto emplea cuando realiza cualquier tarea y sustituirlas por verbalizaciones que son apropiadas para lograr su éxito. El objetivo de la técnica no es enseñar al niño qué tiene que pensar sino cómo ha de hacerlo. En cuanto a la eficacia del procedimiento, hemos de señalar que si bien es eficaz para modificar las estrategias cognitivas al menos en tareas sensorio-motoras, no modifica significativamente las conductas sociales alteradas y existen serias dudas acerca de que la estrategia aprendida se generalice y emplee para resolver tareas de la vida real. En cuanto al método de resolución de problemas incluiría dos técnicas, la de la Tortuga que incluye además modelado y relajación, tiene como objetivo último enseñar a los niños a auto controlar sus propias conductas alteradas, impulsivas e hiperactivas. El entrenamiento en solución de problemas interpersomnales aplicado con niños impulsivos pretende reducir sus dificultades de adaptación social, mediante el aprendizaje de estrategias cognitivas que le permitan analizar los problemas interpersonales, buscar soluciones eficaces y aplicarlas en el marco de las interacciones sociales. En general, los programas basados en la aplicación de técnicas conductuales y cognitivas han logrado resultados favorables en alguno de los aspectos deficitarios del trastorno, como la atención, pero, sin embargo, queda pendiente la modificación de los comportamientos antisociales y el mantenimiento de la mejoría en periodos prolongados de tiempo.

ORIENTACIONES PRACTICAS

Aunque no podamos influir decisivamente en la aparición del problema, sí podemos contribuir a mejorar su evolución a través de dos vías de actuación. En primer lugar, enseñando a los propios niños hiperactivos a practicar ejercicios físicos y actividades encaminados a incrementar la inhibición muscular, relajarse, aumentar el control corporal y la atención y, en consecuencia, adaptarse a las tareas y demandan que se le plantean sobre todo en el colegio. En segundo lugar, actuando en el ambiente familiar y social que ejerce en todo caso una influencia determinante en el pronóstico de estos niños. Estas actuaciones se concretan en orientaciones y sugerencias específicas para que padres y profesores adopten actitudes positivas hacia sus hijos y alumnos, y pongan en práctica normas de actuación correctas que favorezcan las interaciones y faciliten la convivencia familiar y escolar.

La combinación de procedimientos conductuales y cognitivos con el tratamiento farmacológico es una de las opciones más aceptadas y defendidas por los especialistas. No obstante la decisión última sobre el tratamiento depende de factores como el estado clínico del niño, las posibilidades ambientales de aplicar las técnicas y el grado de aceptación de los adultos respecto a las alternativas terapéuticas disponibles.

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