IRRIGACIÓN ENCEFÁLICA Y LIQUIDO CÉFALO RAQUÍDEO

 1. Irrigación del Encéfalo

1.1 Arterias del Encéfalo

El cerebro está irrigado por las dos arterias carótidas internas y las dos arterias vertebrales. Las cuatro arterias se ubican dentro del espacio subaracnoideo y sus ramas se anastomosan en la superficie inferior del encéfalo formando el Polígono de Willis (Snell, pág. 496).

Arteria Carótida Interna

La arteria carótida comienza en la bifurcación de la arteria carótida común (primitiva) donde habitualmente hay una dilatación localizada, denominada seno carotideo. Asciende por el cuello y atraviesa la base del cráneo pasando a través del conducto carotideo del hueso temporal. Luego la arteria discurre horizontalmente hacia delante a través del seno cavernoso y sale por la cara medial de la apófisis clinoides anterior perforando la duramadre. Luego entra en el espacio subaracnoideo atravesando la aracnoides y gira hacia atrás a la región de la sustancia perforada del encéfalo en el extremo interno de la cisura lateral. Aquí se divide en las arterias cerebrales anterior y media.

La arteria carótida tiene las siguientes ramas:

1. La arteria oftálmica, irriga el ojo, el área frontal del cuero cabelludo, los senos etmoidal y frontal y el dorso de la nariz.

2. La arteria comunicante posterior, discurre atrás por encima del nervio óculo motor para unirse con la arteria cerebral posterior formando parte del Polígono de Willis.

3. La arteria carótida anterior, se dirige hacia atrás cerca de la cintilla óptica, entra en el asta inferior del ventrículo lateral y termina en el plexo coroideo. Las diversas ramas pequeñas irrigan el pie del pedúnculo cerebral el cuerpo geniculado lateral, cintilla óptica y también la cápsula interna.

4. La arteria cerebral anterior, las ramas corticales irrigan toda la superficie medial de la corteza cerebral hasta la cisura parietooccipital, así como el “área de la pierna” y la circunvolución pre central. Las ramas centrales irrigan partes de los núcleos lenticular, caudado y la cápsula interna

5. La arteria cerebral media, las ramas corticales irrigan toda la superficie lateral del hemisferio, (excepto la estrecha banda irrigada por la arteria cerebral anterior, el polo occipital y la cara inferolateral del hemisferio que están irrigados por la arteria cerebral posterior) el área motora excepto el “área de la pierna”. Sus ramas centrales irrigan los núcleos lentiforme, caudado y la cápsula interna.

ARTERIA VERTEBRAL

La arteria vertebral, rama de la arteria subclavia, asciende por el cuello atravesando los agujeros en las apófisis transversas de las seis vértebras cervicales superiores. Entra en el cráneo a través del agujero occipital y atraviesa la duramadre y aracnoide para entrar en el espacio subaracnoideo .

Forma arriba la arteria Tronco Basilar.

Ramas de la porción craneal de la arteria vertebral

1. Las ramas meníngeas son pequeñas y irrigan el hueso y la duramadre en la fosa craneal posterior.

2. La arteria espinal posterior, desciende sobre la cara posterior de la médula espinal cerca de la raíces posteriores de los nervios espinales.

3. La arteria espinal anterior, desciende por la cara anterior del bulbo raquídeo y la medula espinal.

4. La arteria cerebelosa postero inferior, irriga la cara posterior del vermis, los núcleos cerebrales del Cerebelo y la cara inferior del hemisferio cerebeloso, irriga también el bulbo raquídeo y el plexo coroideo del cuarto ventrículo.

5. Las arterias bulbares, son ramas muy pequeñas que se distribuyen en el bulbo raquídeo.

ARTERIA BASILAR

La arteria basilar formada por la unión de las dos arterias vertebrales, asciende por el surco de la cara inferior la protuberancia. En el límite superior de la protuberancia se dividen las dos arterias cerebrales posteriores.

Ramas de la Arteria Basilar

1. Las arterias protuberanciales , irrigan la protuberancia.

2. La arteria laberíntica (auditiva interna), irriga el oído interno.

3. La arteria cerebelosa antero inferior, irriga las partes anterior e inferior del cerebelo.

4. La arteria cerebelosa superior, irriga la superficie superior del cerebelo, la protuberancia, el cuerpo pineal y el velo medular superior.

5. La arteria cerebral posterior, sus ramas corticales irrigan las superficies inferolateral y medial del lóbulo temporal y la superficie lateral y medial del lóbulo occipital. Las ramas centrales, irrigan partes del tálamo y del núcleo lentiforme y el mesencéfalo, cuerpo pineal y cuerpo geniculado interno. La rama coroidea entra en el ventrículo lateral e irriga el plexo coroideo del tercer ventrículo.

El Polígono de Willis se ubica en la fosa interpendular  en la base del  encéfalo. Está formado por la anastomosis entre las dos arterias carótida internas y las dos arterias vertebrales.

El Polígono de willis permite que la sangre que entra por cualquiera de las arterias carótidas interna o vertebrales sea distribuida a cualquier parte de ambos hemisferios cerebrales. Ramas corticales y centrales se originan en el polígono e irrigan la sustancia encefálica.

Hay otras venas del encéfalo que irrigan otras partes del mismo.

El flujo sanguíneo cerebral puede medirse por medio de la inyección intracarotídea o la inhalación de criptón o xenón radiactivos. Un flujo cerebral de  50 a 60 ml/100 g de encéfalo/min se considera normal.

1.2 Isquemia Cerebral

Las lesiones vasculares del encéfalo son extremadamente comunes y el déficit  neurológico resultante depende del nivel de la arteria obstruida, del estado de la circulación colateral y del área del encéfalo afectada.

La alteración del flujo sanguíneo cerebral puede ser causado por muchas enfermedades y las más importantes pueden consideranse bajo los siguientes encabezamientos:

Enfermedades que producen alteración de la presión arterial

1.1 Interrupción de la circulación cerebral

Luego de la detención total del flujo sanguíneo se produce rápidamente una lesión encefálica irreversible con muerte del tejido nervioso. Se ha estimado que la función neuronal cesa después de un minuto aproximadamente y que los cambios irreversibles comienzan a ocurrir después de cuatro minutos aproximadamente. Un paro cardíaco debido a trombosis coronaria es la causa más común de esta condición.

1 .2 Hipotensión postural

Consiste en la acumulación de sangre venosa en las extremidades o alteración del retomo venoso, con la consiguiente caída del volumen minuto y disminución de la presión arterial. Se presenta en pacientes que se levantan después de un período de enfermedad, en los soldados que mucho tiempo permanecen de pie, en personas devotas que se arrodillan mucho tiempo.

1.3 Shock físico y psicológico

Se produce por una profunda y prolongada disminución de la presión arterial, luego de traumatismos físicos como un accidente o cirugía extensa Hiperventilación en los estados de ansiedad pueden reducir el flujo sanguíneo cerebral por disminución de contenido de dióxido de carbono en la sangre.

1.4 Cambio de la viscosidad de la sangre

En la policitemia vera, el flujo sanguíneo cerebral está considerablemente reducido como resultado de un aumento de la viscosidad de la sangre (Brain y Walton,1969).

1.5 Síndrome del seno carotideo

La distensión de la pared arterial causa una disminución refleja de la frecuencia cardíaca y una caída de la presión arterial. Una hipersensibilidad del reflejo o la compresión externa pueda ser que la presión arterial caiga súbitamente y que se produzca isquemia cerebral y pérdida de la conciencia

1.6 Enfermedades del corazón

Cualquier enfermedad cardíaca grave, como trombosis coronaria, fibrilación auricular o bloqueo cardíaco, da como resultado una disminución considerable del volumen cardíaco provocando una caída de la presión arterial y reducción del flujo sanguíneo cerebral .

2. Enfermedades de la pared arterial

La causa más común de estrechamiento de las arterias que irrigan el encéfalo es un ateroma . La degeneración ateromatosa de las arterias cerebrales ocurre más comúnmente en la edad media o la vejez y a menudo complica afecciones como diabetes e hipertensión.

Cuando se produce una obstrucción real en una arteria, el efecto puede depender del tamaño y ubicación del vaso. Una arteria ateromatosa muy estrecha puede resultar obstruida por un trombo, cerrándose totalmente su luz.

3. Enfermedades que causan obstrucción de la luz arterial

La embolia de una arteria cerebral puede ocurrir de dos formas: 1) Un trombo, sin duda la forma más común y 2) glóbulos de grasa. El trombo puede desarrollarse en cualquier parte del corazón y hasta en los vasos de las arterias cerebrales. Un sitio común de origen es una placa ateromatosa en las arterias carótidas internas, carótidas primitivas o vertebrales. En las trombosis coronarias. En las mujeres la trombosis cerebral es más común en aquellas que toman anticonceptivos orales, especialmente cuando se trata de una combinación de contenido de estrógeno y progesterona.

La embolia grasa habitualmente ocurre luego de fracturas graves de un hueso largo. Los glóbulos de grasa provenientes de la médula ósea macerada entran en venas nutricias, atraviesan la circulación pulmonar y terminan obstruyendo múltiples pequeñas arterias cerebrales terminales.

Otros problemas de la circulación sanguínea cerebral, son los aneurismas cerebrales. Los síntomas son fuertes dolores de cabeza, seguido por una confusión mental. La muerte puede ocurrir rápidamente o el paciente puede sobrevivir a la primera hemorragia para fallecer pocos días o semanas más tarde. Si se clipa o liga el cuello del aneurisma se ofrece la posibilidad de recuperación.

Un aneurisma es la ruptura de la arteria cerebral. Hay aneurismas congénitos, debidos a ablandamientos de la pared arterial por un émbolo infectado allí alojado, por lesiones de la carótida interna dentro del seno cavernoso luego de una fractura del cráneo y aquellos asociados con la enfermedad de la pared arterial, como un ateroma.

Las hemorragias intracraneales como resultado de traumatismos o lesiones vasculares cerebrales. Hay hemorragia  extradurales, subdurales, sudaracnoidea, cerebrales.

1.3 Técnicas para el diagnóstico de enfermedades cerebrovasculares

La tomografía computarizada (TC) y las imágenes por resonancia magnética (RM) son técnicas indispensables para establecer el diagnóstico en diferentes formas de enfermedad cerebrovascular.

El diagnóstico incluye la velocidad, la exactitud y la seguridad. Un coágulo intracraneal puede reconocerse por su densidad.

La angiografia cerebral, se utiliza para detención de anormalidades de los vasos sanguíneos, detección y localización de lesiones ocupantes de espacio como tumores, hematomas o abscesos .

LIQUIDO CÉFALO RAQUÍDEO

1. Consideraciones Generales

El encéfalo y la médula se encuentran suspendidos en el líquido cefalorraquídeo, líquido acuoso transparente que llena el espacio subaracnoideo, que rodea a aquellos órganos. Los cuatro ventrículos del cerebro también están llenos de este líquido.

El volumen promedio total del líquido en el adulto se calcula en unos 100 a 150 mililitros. El líquido está en constante renovación, produciéndose y reabsorbiéndose, de tal manera que el volumen total se reemplaza varias veces al día.

En el LCR se encuentra pequeñas cantidades de proteínas, glucosa, electrólitos y muy poco linfocitos (no más de tres /mm 3). Difiere del plasma en que contiene muy poca proteína, y de  ultra filtrado del plasma en que las concentraciones de varios iones se conserva de diferentes valores de aquellas del plasma (Gilman Sid y Winans Newman Sarah, pág.267).

2. Formación y circulación del LCR

El LCR se forma principalmente en los plexos coroideos, los cuales son redes capilares recubiertas por epitelio cuboidal o cilíndrico y que se aproyecta hacia las paredes de los ventrículos.

Existen dos grandes plexos, uno en el piso de cada uno de los ventrículos laterales, completados por otros más pequeños situados en el techo del tercer y cuarto ventrículo, el promedio, el porcentaje de formación es de 0.37 ml/min. El LCR no es un simple ultrafiltrado del plasma, su formación se controla por procesos enzimáticos .

El LCR se mueve lentamente desde los ventrículos a los espacios sub aracnoideos, de los cuales es desviado a los senos venosos durales y removido por la sangre circulante. El LCR deja los ventrículos laterales a través de los agujeros intraventriculares (agujeros de Monro). Atraviesa el tercer ventrículo y llega al cuarto a través del acueducto de Silvio. Tres orificios situados en el cuarto ventrículo dejan que el LCR pase desde los ventrículos al espacio subaracnoideo, fuera del encéfalo.

Los dos agujeros ventriculares laterales (agujeros de Luschka) están situados en los techos de los recesos o fondos de saco laterales del cuarto ventrículo; el ag1.tiero ventricular (agujero de Magendie) está en la línea media del techo del cuarto ventrículo. El LCR fluye por los agujeros de salida del cuarto ventrículo hacia toda la superficie del encéfalo y la médula espinal. En los sitios donde la superficie del encéfalo no se encuentra cerca de los huesos del cráneo, hay pequeñas bolsas de LCR en el espacio subaracnoideo. La mayor de éstas es la cisterna magna, situada entre la cara inferior del cerebelo y el bulbo raquídeo. Otras cisternas la pontina, interpeduncular y quiasmática se encuentra entre la base del encéfalo y el piso de la cavidad craneal. La cisterna ambiens yace dorsal y lateral al mesencéfalo.

El LCR es absorvido del espacio subaracnoideo que rodea el tallo encefálico y la médula espinal por vasos de las vainas que emergen de los nervios craneales y espinales. Las venas y capilares de la piamadre también pueden ser capaces de remover algo de LCR por difusión a través de sus paredes.

3. Composición y Función dcl LCR

El LCR está formado por una combinación de filtración capilar y secreción epitelial Activa. El LCR es semejante a un ultra filtrado del plasma sanguíneo; pero contiene concentraciones menores de potasio bicarbonato, calcio y glucosa, y mayores de magnesio y cloruro. El PH del LCR es menor que el de la sangre.

El LCR tiene varias funciones:

1. Conserva la homeostasia en el sistema nervioso.

2. El LCR proporciona un medio flotante para el encéfalo, disminuye el peso de este último sobre el cráneo y sirve como un cojín mecánico que protege el encéfalo de impacto con los huesos del cráneo.

3. El LCR drena sustancias indeseables fuera del encéfalo; lo anterior es importante porque el encéfalo tiene pocos o ningún vasos sanguíneos.

Toda obstrucción al paso normal del LCR obliga al líquido retroceder a los ventrículos y da origen a un aumento general de la presión intracraneal. La elevación de la presión puede observarse examinándose el fondo del ojo con un oftalmoscopio.

Cuando se eleva la presión del LCR en el espacio subaracnoideo que rodea al nervio óptico, las venas de la retina se dilatan, formando un papiledema y si persiste largo tiempo el papiledema se tumoriza.

En la hipertensión intracraneal idiopática que afecta mayormente a mujeres jóvenes obesas, se producen cefaleas intensas. La hidrocefalia es un aumento en el volumen del LCR dentro del cráneo, generalmente dentro del sistema ventricular. La hidrocefalia obstructiva es resultado de una obstrucción del flujo normal del LCR fuera de los ventrículos. En la hidrocefalia comunicante, el problema se presenta entre los ventrículos y su bloqueo con el espacio subaracnoideo.

La hidrocefalia de presión normal es un síndrome de los adultos caracterizado por la tríada: demencia, inestabilidad de la marcha e incontinencia urinaria. Es un tipo de hidrocefalia comunicante. Los estudios diagnósticos se pueden realizar mediante el análisis de la composición del LCR o a través de la tomografía computarizada.

Bibliografia

Salas, J. (2004). Neuropsicología. Perú

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