Ejemplo de Anamnesis

ANAMNESIS

  1. DATOS GENERALES

Apellidos y Nombres          :  S

Edad                                    :  10 años 3 meses

Sexo                                     :  Masculino

Fecha de Nacimiento          :  01-05-99

Lugar de Nacimiento         :  Arequipa

Procedencia                        :  Arequipa

Grado de Instrucción         :  Primaria incompleta

Ocupación                           :  Estudiante.

Informante                          :  La mamá, maestra y el evaluado

Lugar de Evaluación         :  I.E.

Fecha de Evaluación          :  10-08-09,11-08-09,12-08-09

Examinador                        :  José

  1. MOTIVO DE CONSULTA

El menor es referido por la profesora quien  indica que el niño no obedece en clases,  no cumple con sus tareas, molesta, agrede a sus compañeros y de manera especial a los que están en años inferiores a él.

HISTORIA DEL PROBLEMA

La maestra a notado que el menor no quiere colaborar en clase, grita en el salón, no cumple con sus tareas, ni estudia para los exámenes y en la hora del recreo molesta a sus compañeros, los empuja en especial a sus compañeros de tercer año haciéndolos caer; estas conductas las realiza debido a que viene molesto de su casa, le desagrada que la nueva profesora le ordene recoger los papeles de su carpeta, y de forma constante se encuentra molesto. En el receso  S. les quita los alimentos de las loncheras a sus compañeros, es cruel con los niños tímidos, les insulta y golpea, su comportamiento se ha venido incrementando desde la Salida del anterior profesor y la llegada de la nueva profesora debido a que es más exigente y esa actitud le molesta a S.

La madre manifiesta  que desde los tres años de edad aproximadamente S. presenta conductas berrinchozas e impulsivas, como lanzar los juguetes al piso cuando se lo quitaban, poner resistencia al momento de asearlo, estas conductas se han venido acentuando desde que inicio su etapa escolar, a los cinco años en el jardín se caracterizaba por molestar a sus compañeros, les quitaba sus cuadernos, les rompía y garabatea a las hojas, se peleaba con ellos porque a veces no querían jugar con él, lo aislaban, se sentía triste y por tal motivo los golpeaba, en clase no prestaba atención a la maestra se paseaba por el salón, era poco colaborador, siempre quería ser el primero, no esperaba su turno, por lo que era constantemente reprendido.

En la actualidad el comportamiento del menor es más difícil de controlar para los padres, miente para salir a jugar, se escapa a la calle sin permiso, es agresivo e impulsivo incluso con sus padres,  no les obedece, no colabora en casa, pega a sus hermanos menores, patea a la mascota de la casa, la madre ha podido observar que estas conductas se acentúan más cuando discuten o hay peleas con el papá del menor, o cuando lo reprenden constantemente por su comportamiento, desquitándose con la primera persona u objeto que encuentre.

De la misma manera la madre ha notado que se desaparecen objetos y dinero de la casa, e incluso de la vecina que tiene una tienda, S. al ser interrogado niega haber cogido algo, pero su madre ha observado que de vez en cuando S. tiene golosinas y dinero  en sus bolsillos, aún teniendo en cuenta de que ella no le da propinas por estar castigado, y cuando le pregunta de donde sacó el dinero y las golosinas, le contesta  que sus amigos se lo dieron.

S. ha vivido en un ambiente familiar donde el padre golpea a la madre hasta la actualidad, y estos problemas de pareja se han ido acentuando, por la infidelidad de la madre y actualmente aún más debido a que trabaja independientemente de su esposo, de quien recibe insultos, amenazas y agresiones delante de los niños por parte de éste.

S. fue cambiado de colegio por dichos comportamientos y se encuentra cursando el cuarto grado de primaria en un colegio particular donde según su madre piensa que recibirá una mejor atención y mayor control.

  • ANTECEDENTES PERSONALES.

Gestación: Fue el primer embarazo, éste no fue planificado pero ambos lo aceptaron, duró 9 meses, recibió control medico, durante el curso presentó pocos vómitos, con sueño irregular y el estado emocional de la madre fue inestable a raíz de la indiferencia y falta de apoyo por parte del padre del niño.

Parto: El nacimiento se produjo a los 9 meses de gestación, practicando un parto   eutócico, fue atendida en el hospitalario G, el bebé pesaba 2 kilos 800 gramos aproximadamente. Lloró en el momento de nacer, no presentó mayores dificultades.

Etapa Post-Natal

Alimentación: Tuvo lactancia materna hasta tos 9 meses no presentó dificultad en el destete, aproximadamente comenzó a recibir alimentos sólidos a los 6 meses con buena tolerancia a ellos.

Desarrollo psicomotor: Su desarrollo psicomotor fue adecuado, controló la cabeza a los 3 meses, gateó a los 9 meses y a los 14 meses caminó. El desarrollo del lenguaje se dio a los 15 meses siendo sus primeras palabras “teta, papá y mamá” aumentando su vocabulario de acuerdo a su desarrollo y al contacto con sus compañeros en el nido, en la actualidad el menor presenta rotacismo teniendo dificultad para articular la “r”, el control de esfínteres lo realizó a los 3 años aproximadamente pero solo por el día; por la noche presentaba enuresis, teniendo descargas de 2 a 3 veces por semana, hasta la edad de 9 años en que su padre lo castigó tan violentamente con la correa en la ducha, situación por la cual el menor no volvió a orinarse en la cama hasta la actualidad

El menor desde pequeño siempre a sido inquieto, agresivo, maltrataba a los animales no obedecía en especial al padre, era sobreprotegido por la madre, reprendido y castigado por ser caprichoso.

Escolaridad: S. asistió al jardín a la edad de 5 cinco años mostrándose desde un inicio agresivo, impulsivo, pegaba a sus compañeros desobedecía a la maestra, y no atendía el dictado de clases, en casa era reprendido por la madre por no realizar sus tareas escolares ya que prefería jugar, y siempre lo hacia bajo un contenido violento, rompía sus juguetes, por lo que la madre lo castigaba.

El menor era  aislado por sus compañeros debido a su agresividad con ellos ya que en el recreo, los golpeaba y molestaba cuando le ganaban o le empujaban, reaccionando violentamente.

El primero y segundo año escolar continuó con sus estudios en el mismo colegio presentando siempre problemas de conducta, debido a un cambio de domicilio fue trasladado, cursando el tercer grado en un colegio mixto estatal del Distrito de ASA, no habiendo cambio en sus conductas. En esta etapa la madre del menor le fue infiel a su padre, generándose reclamos insultos y agresiones constantes, tornándose más conflictivo el hogar del menor, afectando su estado emocional y bajando su rendimiento escolar, por el cual el profesor manda a citar a sus padres, no asistiendo ninguno de ellos por lo que repite el año escolar.

La madre lo vuelve a cambiar de centro educativo matriculándolo en uno particular, ella piensa que recibirá un mayor control por tener dicho centro poco alumnado.

Actualmente S. cursa el cuarto grado de primaria y en el mes de Julio se produce el cambio de su profesor por una  nueva maestra, por lo cual la madre ha notado un incremento de sus conductas inapropiadas, tornándose el menor más rebelde, y desobediente, chantajea a sus compañeros  amenazándolos  con  golpearlos o hacer daño a su familia del agredido con el propósito que cedan a sus caprichos como quitarles sus refrigerios.

En las horas del dictado de clases el menor grita esconde los lapiceros de sus compañeros, empuja las carpetas, no obedece órdenes de la maestra y frecuentemente se burla de sus compañeros tímidos. La maestra refiere que las participaciones de S. en el salón solo son para interrumpir y contagiar a su compañeros su mal ejemplo, por lo que a optado por ignorar sus conductas pero ante tal actitud el menor se muestra mas agresivo, hace berrinches golpea a su carpeta para llamar la atención de la maestra, tomando actitudes mas drásticas para controlarlo, lo saca fuera del salón o amenaza con llevarlo a la dirección. Cuando se encuentra bajo supervisión del Director el menor cambia de actitud por temor, mostrándose obediente.

Su rendimiento académico también se ha visto afectado bajando de notas, no cumpliendo sus tareas, ni estudiando para los a exámenes, sin embargo la maestra ha observado que ante la recompensa el niño responde adecuadamente pero es temporalmente.

Desarrollo sexual: Las primeras manifestaciones de interés a la sexualidad se dieron a la edad de 6 años aproximadamente cuando hacia preguntas a la madre sobre los órganos sexuales masculino y femenino, sobre el nacimiento de bebé no respondiendo la madre de manera apropiada a sus preguntas, buscando información en otros medios como es revistas pornográficas que encontraba en el cuarto de sus padres sin que ellos lo supieron.

Actualmente no presenta características de cambios en su desarrollo físico.

Hábitos e Intereses: Sebastián siempre ha sido travieso le gustaba meterse en problemas, sufriendo una caída como consecuencia de perseguir al perro, frecuentemente molestaba a los animales en especial a los animalitos indefensos  los torturaba aplastándolos sentándose encima de ellos o lanzándolos al aire  .

El menor tiene preferencia por jugar al fútbol en su barrio juega con grandes y pequeños quienes lo buscan para organizar un partido “con apuestas” se destaca por ser buen jugador.

Sebastián se irrita cuando pierde un partido, en una oportunidad golpeo a un niño solo por perder una apuesta.

El menor no tiene hábitos de sueño a las horas correctas, debido que no existe control por parte de su padres ya que ambos trabajan todo el día y al llegar a casa encuentran al menor, mirando televisión, por tal motivo se levanta con sueño llegando tarde a clases. Por ser el mayor de los hermanos S. tiene que hacerse cargo de ellos como alimentarlos por las noches o levantarlos por la mañana para ir al colegio, en muchas ocasiones el padre lo castiga por no levantarse temprano.

A la salida del colegio el menor acude con sus compañeros a las cabinas de internet, todas las tardes sale a jugar pidiendo dinero a la madre, en algunas ocasiones la madre lo castiga no dándole permiso para jugar, pero Gustavo reacciona muy enojado, grita patea al perro y sin que ella se de cuenta le saca dinero y se escapa. El menor refiere que le agrada estar fuera de casa ya que se siente más tranquilo jugando con sus amigos.

Enfermedades: Gustavo no ha sufrido de una enfermedad grave, solo gripes comunes y un accidente al caerse del techo por perseguir a una lagartija sufriendo fractura en un brazo y rasguñaduras.

Personalidad: El menor desde muy niño se caracterizó por ser llorón y asustadizo a los tres años por ser berrinchazo y caprichoso, se enojaba con facilidad, cuando no era atendido rápido, lanzaba las cosas, a los cinco años se acentúan más estas conductas convirtiéndose en un “niño problema”, pegaba, gritaba y peleaba con sus compañeros, se enojaba y lloraba cuando era reprendido por la maestra o era aislado por sus compañeros, el menor fue un niño de pocos amigos, en la actualidad S. se caracteriza por ser explosivo, agresivo y violento, presenta un tipo de sistema nervioso fuerte desequilibrado por ello es impulsivo y se irrita con suma facilidad, por tener serios conflictos con la figura paternal, difícilmente obedece a peticiones de los adultos, es revanchista y pelea frecuentemente con sus hermanos en especial con Flavio. El menor se caracteriza por ser amistoso en el barrio, tiene amigos de trece y catorce años, con quienes se siente a gusto, molestando a chicos y a chicas de la cuadra.

  1. ANTECEDENTES FAMILIARES.

El padre  del menor presenta una edad de 30 años, no concluyó con los estudios de nivel secundario hasta segundo de secundaría abandonando el colegio para trabajar, se caracteriza por tener una actitud parca, y cuando se enoja proyecta comportamientos impulsivos y violentos, labora como comerciante vendiendo artículos domésticos en algunas circunstancias viaja a Tacna o Puno para traer y vender mercadería. Cuando se encuentra con buen estado de ánimo, juega con sus hijos menores les compra golosinas o pequeños juguetes.

La  relación entre S y su padre es conflictiva, por lo general es reprendido y castigado por su comportamiento, S. solo se aproxima a su padre cuando le da dinero o le compra juguetes pero por lo general es distante y afectivo con el.

La madre de 29 años de edad a cursado el colegio hasta tercero de Secundaria, debido a la separación de sus padres abandonó el colegio, obligada a trabajar en el mercado desde los 17 años, se caracteriza por ser renegona, colérica, impulsiva, y poco tolerante al ruido de los niños, sufre de dolores de cabeza cuando presenta problemas con su pareja o por la mala conducta de S.

Actualmente trabaja como comerciante pero de manera independiente de su esposo, lo que ha ocasionado que su pareja la vigile y que en otras  la insulte y le reclame de tener “muchos amantes” delante de sus clientes.

La relación que guarda la madre  con el menor es de  sobreprotección frente al padre, pero al mismo tiempo es exigente con él por ser el mayor, reprendiéndolo por no ayudarla o pelear frecuentemente con sus hermanos.

El menor tiene 3 hermanos, F. de 5 años, R. de 3 años y J. de 2 años, la relación que guarda con ellos es de despreocupación y los molesta hasta hacerlos llorar, pelean con frecuencia, por la televisión o por los juguetes, el  menor refiere que ante la llegada de sus hermanos era querido por su madre pero ahora tiene que cuidar de ellos y eso le molesta.

F. esta presentando conductas similares al de su hermano, en el Jardín se pelea con sus compañeros y se muestra terco con la profesora y en su casa existen peleas constantes con su hermano S., pero la madre refiere que lo puede controlar.

Dinámica Familiar: El menor desde su nacimiento se ha desarrollado en un ambiente disfuncional y violento donde las relaciones entre ambos padres son conflictivas terminando siempre en golpes y agresiones., no existe una adecuada comunicación entre los miembros de la familia, la mayor parte del tiempo los niños se encuentran baja el cuidado de S., ya que ambos padres trabajan todo el día, a excepción del más pequeño que se va con la madre.

Por tal motivo S. tiene que hacerse cargo de ellos quien pelea frecuentemente con sus hermanos por no obedecerlos.

Situación socioeconómica y ocupacional:

El menor pertenece a una familia de nivel socio económico bajo, el sueldo que percibe la madre cubre las necesidades de alimentación y vestido; la vivienda es de material noble, cuenta con servicios básicos de agua y luz, posee el hogar 2 ambientes construidos, uno sirve de dormitorio para los seis integrantes con camarotes para los niños y una cama aparte para los padres otro ambiente es la cocina y comedor, cuenta con servicios higiénicos prefabricados, poseen escasos enseres domésticos adquiridos de la venía por parte de la madre, sus ingresos económicos son condicionados por su situación laboral la casa esta ubicada en la zona urbano marginal.

Antecedentes pato lógicos familiares

Ambos padres proceden de hogares disfuncionales, el padre del menor sufrió desde muy niño maltratos por parte de su papá.

  1. RESUMEN

La madre de Sebastián durante la gestación pasó por un estado emocional inestable no presentando complicaciones durante el parto.

Su desarrollo psicomotor fue adecuado, presentó enuresis hasta la edad de 9 años, desde muy pequeño el niño se caracterizó por presentar conductas berrínchosas, caprichosas, impulsivas e irritables. Estas conductas se van acentuando al inicio de la etapa escolar, por lo cual refiere la maestra se ha convertido en un “alumno problemático”.

En el colegio presentaba malas relaciones interpersonales con sus compañeros los golpeaba, no obedecía a la maestra y era bastante explosivo, violento. Debido a su comportamiento repitió el tercer grado de primaria, fue cambiado de colegio en el que actualmente cursa el cuarto grado de primaria en un centro educativo particular.

Actualmente el menor, no obedece a la maestra, grita en el salón, empuja su carpeta, interrumpe el dictado de clases, pega y amenaza a sus compañeros en especial a los niños de años inferiores, es violento e impulsivo, empuja a sus compañeros en la hora de recreo, no cumple con sus tareas y su rendimiento académico se ha visto afectado.

En casa el menor manifiesta las mismas conductas pelea frecuentemente con sus hermanos, miente para salir a jugar, no obedece a sus padres, y en algunas ocasiones saca dinero para comprar golosinas o ir a las cabinas de internet a jugar sin que sus padres se den cuenta.

El menor vive con sus padres y hermanos donde las relaciones entre los padres son violentas, existiendo agresiones por parte del padre, son de condición socioeconómica baja de vivienda propia con pocas habitaciones, sus ingresos económicos son condicionados por su situación laboral.

Caso tomado de la tesis del Ps JOSÉ ALBERTO RAMOS CAJIA

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  1. excelente me interesa saber mas sobre el talento humano y su desarrollo para un observatorio en salud.¿ pueden ayudarme?

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